Mengupas Persoalan Fraud dalam Program JKN

Kalau persoalannya manipulasi/phantom itu tidak sulit penyelesaiannya, karena sudah cukup terang dan jelas, tinggal eksekusi saja. Tetapi wilayah abu-abu atau lorong gelap tidaklah mudah penyelesaiannya.

Contoh lain, persoalan di hulu terkait faskes (FKTP/FKTL). Karena faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan belum diakreditasi standar mutu pelayanannya, maka BPJS Kesehatan melakukan kredensialing sebagai persyaratan untuk perpanjangan kerjasama.

Banyak cerita dan keluhan terkait kredensialing yang dilakukan. Bagi BPJS Kesehatan hal tersebut tentu menambah pekerjaan. Karena hakekatnya UU SJSN dan UU BPJS, tidak ada perintah untuk melakukan kredensialing. Kewajiban BPJS Kesehatan memastikan apakah faskes yang diajak bekerjasama itu sudah memenuhi persyaratan ijin yang ditetapkan oleh Kemenkes.

Sekarang ini semua faskes primer dan rujukan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sudah diakreditasi oleh Lembaga Penyelenggara Akreditasi yang ditunjuk Kemenkes. BPJS Kesehatan juga sudah mengharuskan untuk perpanjangan kerjasama faskes dimaksud harus  menunjukkan sertifikat akreditasi yang diterbitkan Kemenkes bersama LPA yang melaksanakan survei paling lambat akhir Juni 2024 yang lalu.  

Hakekatnya kredensialing dan akreditasi faskes, substansi dan materi penilaiannya tidak jauh berbeda. Bahkan akreditasi lebih dalam, detail, mencakup dokumen, alat dan sarana perlengkapan, SDM, sistem pelaporan, MRE, bahkan sampai penyusunan Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS)  harus dirumuskan dan di tindak lanjuti sampai selesai.

Artinya dengan demikian kredensialing bagi faskes yang sudah akreditasi tidak diperlukan lagi. Tetapi sampai saat ini kredensialing jalan terus walaupun faskes yang sudah akreditasi. Mudah-mudahan kedepan sudah ada kesepakatan mengintegrasikan kredensialing dengan akreditasi.

Kembali persoalan di hulu yang diutarakan diatas, sebaiknya diselesaikan secepatnya. Kementerian Kesehatan merupakan institusi yang harus menyelesaikannya. Masih adanya PNPK yang belum selesai sesuai dengan kelompok jenis penyakit, fleksibilitas Formularium Nasional Obat-obat JKN diperlukan untuk perlindungan pasien, khususnya penyakit katastropik. Demikian juga halnya  KDK, rawat inap kelas standar, merupakan sisi rawan untuk terjadi fraud dan moral hazard.

BPJS Kesehatan memang tidak bisa masuk persoalan di hulu. Jika masuk akan mengacaukan rumusan kebijakan yang akan dilakukan Kemenkes.  Saat ini yang diperlukan terjalinnya hubungan antar lembaga yang beririsan tebal terkait Jaminan Sosial, dalam suatu kolaborasi, sinergitas, dan hindari penetrasi.