Sudah satu tahun BPJS terlaksana, tentu masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki untuk tahun selanjutnya, agar bisa lebih baik dan peserta bisa lebih puas dengan pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional. Salah satu masalah yang mungkin terjadi yaitu fraud. Fraud adalah sebuah istilah dalam bidang IT yang artinya sebuah perbuatan kecurangan yang melanggar hukum (illegal-acts) yang dilakukan secara sengaja dan sifatnya dapat merugikan pihak lain. Istilah keseharian adalah kecurangan diberi nama yang berlainan seperti pencurian, penyerobotan, pemerasan, penjiplakan, penggelapan, dan lain-lain.
Praktek ini dapat dilakukan oleh orang-orang dari dalam ataupun dari luar organisasi, untuk mendapatkan keuntungan baik pribadi maupun kelompok dan secara langsung maupun tidak langsung merugikan pihak lain. Kecurangan dapat dilakukan terhadap pelanggan, kreditur, investor, pemasok, bankir, penjamin asuransi atau terhadap pemerintah. Farud tersebut sangat mungkin terjadi di dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Pasalnya Penulis sering membaca berita bahwa banyak rumah sakit yang menganggap bahwa tarif INA CBGs yang diberlakukan oleh BPJS Kesehatan terlalu rendah dan membuat rumah sakit rugi. Hal tersebut berpotensi menjadi fraud yang dilakukan oleh rumah sakit karena keuntungan yang kurang bagi rumah sakit. Dalam asuransi, fraud ini bisa dilakukan oleh peserta, provider ataupun pelaksana BPJS itu sendiri.
Dampak dari praktek tersebut sangat beragam, tetapi secara umum dapat dikatakan bahwa ciri daripada fraud adalah adanya keuntungan yang tidak wajar dari para pelakunya, baik individu, kelompok ataupun organisasi/perusahaan, yang tentu saja diimbangi dengan adanya kerugian pihak lain baik secara langsung maupun tidak langsung. Fraud mungkin sudah terjadi di dalam JKN, seperti pasien yang mengeluh dengan pelayanan kesehatan pada BPJS Kesehatan, pasti ada sesuatu yang salah dalam pelayanan tersebut. Namun, dalam pelaksanaannya JKN belum mengeluarkan regulasi mengenai tindakan fraud tersebut.
Tantangan yang dihadapi oleh BPJS Kesehatan yaitu pertama peningkatan cakupan peserta yang tinggi tidak diimbangi dengan peningkatan jumlah fasilitas kesehatan. Kedua terjadi peningkatan beban kerja fasilitas kesehatan dan antrian pelayanan yang panjang. Ketiga distribusi tenaga kesehatan tidak merata, terutama derah rural. Dan yang terakhir yaitu kualitas fasilitas kesehatan yang belum terstandardisasi. Tantangan-tantangan tersebut apabila tidak cepat diselesaikan akan berpotensi fraud pada BPJS Kesehatan oleh pihak provider karena membludaknya pasien yang menggunakan pelayanan kesehatan.
Kecurangan yang bisa dilakukan oleh rumah sakit yaitu seperti menambah diagnosa yang tidak ada dalam pelayanan dan salah koding yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Hal tersebut dilakukan supaya mendapatkan keuntungan yang lebih banyak karena tarif INA CBGs yang dianggap masih terlalu rendah. Apabila hal tersebut berlanjut pada banyak rumah sakit bisa jadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial akan bangkrut. Masalah tersebut dapat diatasi dengan pengisian rekam medis yang lengkap, dokter harus tepat dalam mendiagnosa pasien, dan sebaiknya memberikan pelayanan yang sesuai dengan tindakan. Perlu pengawasan yang ketat oleh BPJS dalam menyelesaikan masalah ini supaya tidak berlanjut dan menjadi semakin rumit untuk diselesaikan, karena BPJS Kesehatan ini masih baru akan lebih baik apabila segera diselesaikan.
Pembuktian Fraud sangat sulit dilakukan karena membutuhkan bukti yang lengkap dan membutuhkan biaya yang tidak sedikit. Fraud ini merupakan tindak kejahatan yang bersangkutan dengan dana rakyat sehingga perlu melibatkan sektor lain seperti kepolisian ataupun KPK dalam penyelesaiannya. Karena pembuktian yang sulit tersebut lebih baik apabila melakukan pencegahan agar tidak terjadi fraud lebih banyak seperti memberikan penyuluhan pemahaman atau penyuluhan kepada seluruh anggota Rumah Sakit maupun peserta mengenai tindakan pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud. Kalau fraud ini terjadi mungkin peserta yang akan dirugikan apabila tidak dilayani dengan semestinya.
Program Jaminan Kesehatan Nasional ini merupakan program yang sangat mulia yaitu untuk melindungi seluruh rakyat Indonesia dari kesakitan oleh karena itu untuk menyukseskan program ini dibutuhkan kerja sama dari berbagai pihak. Semoga BPJS Kesehatan dapat menjalankan program ini lebih baik lagi dan peserta yang menggunakan program jaminan asuransi social ini juga bisa merasakan puas dengan pelayanan yang diberikan oleh provider yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Karena jaminan ini baru berlaku 1 (satu) tahun maka sangat wajar apabila masih banyak kekurangan disana dan sini. Semoga kekurangan tersebut bisa segera diperbaiki di tahun yang baru ini.
Wiaty, Yetty. Pengertian Fraud. http://www.scribd.com/doc/86152692/Pengertian-FRAUD#scribd. (diunduh pada 31 Desember 2014 pukul 16.00)
Ibid
Ibid
