Beberapa hari ini, ramai tentang rasio klaim. Angka ini menunjukkan: berapa klaim yang dibayarkan dan berapa iuran yang terkumpul. Disebut 100% berarti pas antara klaim dan iuran. Disebut 200% berarti biaya klaim DUA kali lipat dari biaya iuran yang terkumpul.
Foto klaim ratio per segmen kepesertaan JKN ditampilkan pada Rapat Terbuka di Komisi IX pada tanggal 12 Desember 2019 kemarin. Foto tersebut menunjukkan rasio klaim. Dibagi per kelompok dan kelas kepesertaan.
Ada beda cara pandang dalam hal ini single-pool atau multi-pool. Mudahnya: semua iuran digabung menjadi satu untuk semua peserta atau iuran dikumpulkan untuk masing-masing kelompok dan kelas.
Regulasi JKN tidak menyebutkan secara jelas: single atau multi-pool. Hanya menyebut bahwa 2 diantara 9 prinsip JKN: Gotong Royong dan Dana Amanat.
Tidak membagi soal rasio klaim kelompok dan kelas. Sejak lama, perbedaan cara pandang itu ada. Menjadi lebih mengemuka ketika terjadi defisit. Mengapa jadi lebih ramai?
Sumber: BPJS Kesehatan
Rasio klaim antar kelompok dan kelas tidak sama. Kebetulan yang kelompok Mandiri lebih dari 100%. Bahkan suatu titik di akhir 2014 dan awal 2015 pernah mencapai 1380%. Waktu itu, jumlah peserta mandiri masih sedikit. Kemudian semakin turun.Sekarang ternyata mandiri sudah turun di sekitar 300-400%. Sedangkan kelompok PBI yang semula hanya sekitar 70% sekarang sudah mencapai 105%. Ada analisis tersendiri tentang perubahan ini. Termasuk karena data cleansing PBI yang diduga mendorong peningkatan akses.
Tapi itu masih menimbulkan polemik: berarti kelompok mandiri menggunakan dana JKN melebihi iuran kelompoknya. Di titik inilah perbedaan sudut pandang muncul. Kalau single-pool maka tidak ada yang salah.
Semua dana dijadikan satu, untuk seluruh peserta. Namanya juga Gotong Royong dan Dana Amanat. Yang lebih mampu membayar lebih tinggi. Yang terjadi bukan subsidi dana, tapi subsidi manfaat. Artinya, iuran menjadi satu, dan dimanfaatkan bersama-sama.
Tapi dari sudut pandang multi-pool, ini tidak tepat. Seharusnya masing-masing kelompok mendapatkan sesuai iurannya. Rasio klaim lebih dari 100% pada satu kelompok, tidak bisa "ditutup" menggunakan "lebihan dana" di kelompok lain yang rasio klaim-nya kurang dari 100%.
Argumennya: keadilan. Agar tidak terjadi, anggaran pemerintah untuk PBI (dan PPU pemerintah), justru digunakan untuk menutup rasio klaim yang besar di kelompok mandiri.