Saya masih harus banyak banyak belajar soal koding dalam kaitannya dengan rekam medis maupun INA-CBGs. Namun, ada dua kalimat yang sering membuat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) meradang. Pertama, kalau dikomentari "Dok, diagnosis utamanya bukan yang itu". Kedua, kalau dikomentari "diagnosis sekunder ini jangan ditulis".
Kalimat pertama muncul karena ada beda konsep. Dalam konsep INA-CBGs, diagnosis utama adalah yang menimbulkan biaya terbesar dan/atau masa rawat inap paling lama. Pemahaman ini tidak selalu selaras dengan konsep diagnosis utama bagi klinisi. Tentu saja, mudah terjadi ketegangan karena hal ini. Kalimat kedua muncul ketika ada beda pendapat bahwa "tidak usah ditulis Dok, wong tidak pengaruh ke klaim". Mudah dipahami bahwa kedua kalimat ini menimbulkan ketegangan. Ujungnya mudah saling curiga. Efeknya? Pelayanan yang menjadi tidak lancar, karena ada rasa tidak nyaman.
Sebenarnyalah memang ada beda konsep yang dipertemukan di satu titik. Akibatnya mudah berselisih paham. Harus dibedakan antara ranah klinis-medis dengan ranah koding-administrasi klaim. Dalam ranah klinis-medis, diagnosis utama merujuk pada patofisiologi kasus, yaitu yang menjadi dasar dari kasus pasien. Diagnosis itu bisa bergerak dinamis sesuai perkembangan kondisi pasien, untuk kemudian diputuskan setelah diperoleh data-data meyakinkan. Patokannya adalah konsep ilmiah. Demikian juga dalam hal menentukan tindakan atau prosedur utama dan prosedur sekunder.
Di sisi lain, koding (coding) adalah upaya menjembatani diagnosis dan tindakan secara klinis-medis dengan kode grouper aplikasi INA-CBGs. Selanjutnya berdasarkan kode tersebut, ditentukan besaran klaim. Diagnosis utama dalam kepentingan ini didefinisikan sebagai: (a) Diangosis yang paling berbahaya atau mengancam kehidupan, (b) Diagnosis yang paling banyak membutuhkan sumber daya pelayanan, dan/atau (c) diagnosis yang menyebabkan masa perawatan paling lama. Terasa memang bahwa tidak jarang ada kesenjangan diantara dua konsep itu. Begitu pula, tindakan atau prosedur utama adalah tindakan yang berhubungan dengan diagnosis utama. Seterusnya juga tindakan sekuder mengikuti diagnosis sekunder.
Secara umum, tidak banyak hambatan mempertemukan keduanya. Tetapi pada beberapa hal, sangat terasa jarak antara keduanya. Akhirnya muncul kalimat pertama "Dok, bukan itu diagnosis utamanya".
Memaksa para DPJP "mengikuti" rumusan definisi ranah koding secara kaku, tentu saja menimbulkan ketidak nyamanan bahkan bisa sampai ke tingkat "kesalahan" secara kacamata ilmiah. Sebaliknya, memaksakan konsep "ilmiah" itu ke ranah koding, juga menimbulkan masalah dari tingkatan kesulitan koding, sampai ke soal inefisiensi dari sisi pembiayaan pelayanan.
Inilah salah satu masalah yang paling banyak dikeluhkan pada awal-awal berjalannya JKN. Apalagi di masa-masa awal saat kita masih meraba-raba karena memang regulasi juga belum jelas. Karena itulah, perlu ada yang menjembatani diantara kedua konsep itu agar menimimalkan perbedaan pendapat. Beberapa langkah yang bisa ditempuh:
1. Menyepakati untuk bersama-sama mentaati penulisan diagnosis dan tindakan sesuai ICD-X dan ICD-9 sehingga memudahkan saling pemahaman antara DPJP dengan staf bagian koding.
2. Menyepakati untuk bersama-sama mematuhi ketentuan tata cara penulisan dan pengelolaan rekam medis sehingga mengurangi risiko timbulnya salah komunikasi termasuk "salah baca".
3. Mendorong peran sentral dan signifikan Sejawat bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melakukan kerja profesionalnya yang tidak sekedar "tukang simpan RM". Banyak hal yang bisa dilakukan secara profesional, yang biasanya terhambat oleh cara penulisan dan pengelolaan berkas RM.
4. Menempatkan tenaga medis di Bagian RM dan Koding untuk menjembatani masih adanya kesulitan komunikasi. Keberadaan tenaga medis ini minimal untuk fase awal, kemudian dapat diubah menjadi konsultan jarak jauh bila Tim Koding sudah lebih mampu.