Kepala Grup Komunikasi dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan Ikhsan mengklaim bahwa klaim yang diajukan RS rata-rata pembayaran klaim paling lama lima hari. Pembayaran klaim ini lebih cepat diberikan sebelum batas pembayaran yaitu 15 hari. (Humas BPJS Kesehatan melalui Sindonews.com, 2014)
Begitu kira-kira bunyi janji BPJS yang juga tertuang dalam peraturan terkait periode pembayaran klaim BPJS kepada provider yang menjadi mitranya. Tetapi di lapangan justru ditemukan kasus-kasus tunggakan klaim BPJS terhadap beberapa rumah sakit di Indonesia. Kok bisa?
Bagaimana proses verifikasi klaim BPJS?
Proses verifikasi klaim pada BPJS terbagi menjadi 3 jenis, yakni verifikasi klaim berbasis INA-CBGs, verifikasi klaim non-kapitasi, dan verifikasi klaim lainnya.
Secara umum alur Verifikasi klaim BPJS dimulai dari Fasilitas Kesehatan (PPK) menyiapkan berbagai berkas dan persyaratan klaim yang akan diajukan kepada BPJS, kemudian verifikator BPJS akan melakukan berbagai verifikasi, mulai dari verifikasi adminitrasi kepesertaan, verifikasi administrasi pelayanan, verifikasi pelayanan, dan verifikasi menggunakan software.
Terakhir BPJS akan membuat keputusan terkait pembayaran klaim, apakah akan diterima, ditolak, atau ditangguhkan. Proses verifikasi klaim ini akan langsung dibayarkan 15 hari setelah dokumen-dokumen diterima BPJS.
Permasalahan
Pada akhir 2017 BPJS ditemukan beberapa kali menunggak pembayaran klaim kepada RS, dari rata-rata kasus yang ditemukan tunggakan tersebut terjadi selama 1-4 bulan. Hal ini telah menimpa beberapa rumah sakit yang ada di Indonesia, baik itu rumah sakit umum daerah ataupun rumah sakit swasta. Lalu apa sebenarnya penyebab dibalik hal tersebut?
Bapak Direktur Utama BPJS, Fachmi Idris, mengakui bahwa dalam beberapa hal ada proses verifikasi pembayaran klaim yang membutuhkan waktu. Beliau menyebutkan masalah ini juga terkait dengan pembaharuan perpres yang menyatakan paling lambat enam bulan semua klaim harus masuk jika ingin di reimburse.
Hal ini yang kemudian merepotkan rumah sakit dan berimplikasi pada kesemrawutan dokumen klaim yang sering bermasalah, atau kurang disiplin.
Dikatakan pula bahwa BPJS Kesehatan sering menerima laporan klaim layanan rumah sakit yang sudah lama, bahkan hampir dua tahun. Memang ditemukan juga beberapa masalah pengajuan klaim yang berasal dari internal rumah sakit yang menjadi mitra BPJS, sehingga proses verifikasi klaim tidak kunjung selesai.