Antara siaran Pers bahwa BPJS Kesehatan mendapat raport hijau dan berita terjadi defisit dapat menimbulkan tanda tanya.
BPJS Kesehatan 2014 mendapat raport hijau dari UKP4 (Unit Kerja Presiden Bidang Pengawasan dan Pengendalian Pembangunan), dari hasil evaluasi pada lima indikator yaitu: (1) jumlah kepesertaan; (2) terselesaikannya Draft Revisi PP No.101/2012 tentang PBI; (3) waktu penyelesaian pembayaran klaim kepada fasilitas kesehatan; (4) sosialisasi kepada masyarakat; dan (5) upaya penanganan keluhan pelanggan.
Kemudian diberitakan BPJS Kesehatan mengalami defisit tahun 2014 sebesar Rp3,3 triliun dan potensi defisit tahun 2015 yang diperkirakan mencapai Rp11 triliun, lebih dari tiga kali lipat defisit tahun 2014.
Hingga 31 Desember pengeluaran BPJS Kesehatan untuk pelayanan kesehatan mencapai Rp42,65 triliun, sedangkan pendapatan dari iuran peserta sebesar Rp40,72 triliun, sebelum dikurangi dana operasional. Dana operasional BPJS Kesehatan ditetapkan sebesar 6,47% untuk tahun 2015 (Permenkeu No.245/PMK.02/2014, 24/12/2014).
Konon terjadi defisit karena sebagian besar peserta mandiri baru mendaftar ketika sakit, selain dipicu oleh moral hazard sekelompok masyarakat mampu yang memanfaatkan fasilitas BPJS Kesehatan karena ingin mendapat keuntungan.
Peserta mandiri adalah kelompok peserta pekerja bukan penerima upah (PBPU) atau juga disebut pekerja mandiri, yang melakukan pekerjaan di luar hubungan kerja, berusaha sendiri, yang umumnya bekerja di sektor ekonomi informal. Kewajiban mendaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan bagi PBPU paling lambat tanggal 1 Januari 2019, tetapi tentu diperbolehkan mendaftar lebih awal.
Diberitakan, sebagian besar calon peserta mandiri baru mendaftar ketika sakit, selain banyak yang mangkir membayar iuran. Di Medan pernah tercatat 90% peserta mandiri yang sakit, dan di Pekanbaru peserta mandiri yang menunggak pernah mencapai 50% . Padahal BPJS Kesehatan tetap membayar kapitasi kepada fasilitas kesehatan primer setidaknya sampai kepesertaan hangus.
Rasio klaim peserta mandiri per Agustus 2014 mencapai 1.380%, kemudian turun menjadi 600% pada Desember 2014. Angka yang mencemaskan. Berapa rerata rasio klaim dan besaran nilai penerimaan iuran versus pembayaran klaim tahun 2014 untuk kelompok peserta PBPU (mandiri) dan perbandingan dengan kelompok peserta lainnya?
PREMI PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
BPJS Kesehatan minta Pemerintah menaikkan iuran peserta PBI dari Rp19.225 menjadi Rp27.500 - Rp 40.000 per orang per bulan. Per Januari 2015 tercatat 95,29 juta peserta PBI atau 70,22% dari total 135,7 juta peserta BPJS Kesehatan. Berdasarkan jumlah peserta PBI sebesar 95,29 juta orang dan premi Rp19.225 per orang per bulan, maka proyeksi APBN/APBD tahun 2015 adalah sebesar Rp21,983 triliun.
Bila premi dinaikkan 43% menjadi Rp27.500 per peserta per bulan maka proyeksi anggaran mencapai Rp31,446 triliun per tahun. Bila dinaikkan 108% menjadi Rp40.000 per peserta per bulan maka proyeksi anggaran mencapai Rp45,739 triliun per tahun.