[caption id="attachment_360526" align="aligncenter" width="600" caption="Di Amerika, FBI getol membongkar fraud kesehatan"][/caption]
Fraud (kecurangan) dalam asuransi kesehatan merupakan kejahatan yang sukar dibasmi. Serupa korupsi, modus-modus fraud tergolong samar sehingga tak mudah dideteksi.
Di Amerika Serikat, pelaku fraud sudah menggurita. Majalah The Economist memperkirakan, tak kurang dari 10% belanja kesehatan di negeri Paman Sam, dikangkangi oleh pelaku fraud.
Dengan (estimasi) total belanja kesehatan tahunan sebesar 2,7 miliar dollar AS, maka duit yang digondol secara ilegal 272 juta dolar AS. Dalam kurs rupiah, sekitar Rp 3,54 triliun. Angka yang sangat menggiurkan, bukan? (The Economist).
Itulah mengapa FBI getol membongkar penipuan di bidang asuransi kesehatan. Hukuman yang dijatuhkan bagi pelakunya setimpal. Pengelola klinik kesehatan bisa diganjar penjara 30 tahun "hanya" gara-gara membuat tagihan palsu kepada perusahaan asuransi.
Banyak pihak berpotensi melakukan fraud. Baik perusahaan asuransi, penyedia jasa layanan kesehatan (rumah sakit, dokter, klinik), maupun pasien (konsumen) itu sendiri. Fraud yang dilakukan pasien misalnya, memanfaatkan layanan kesehatan secara tidak sah. Atau melakukan rekayasa status kesehatan dengan motif ekonomi.
Kecurangan Rumah Sakit: Pengalaman Pribadi
Rumah sakit berpotensi melakukan keculasan. Modusnya, membuat tagihan atas layanan kesehatan yang tidak dilakukan (fiktif). Atau pembebanan biaya lebih tinggi dari semestinya. Serta melakukan tindakan medis yang sebenarnya tidak dibutuhkan pasien.
Keluarga kami pernah mendapat pengalaman, (diduga) dicurangi rumah sakit. Tetapi statusnya hanya dugaan, lantaran kami tak punya bukti. Hanya indikasi atau perkiraan saja.
Kejadiannya beberapa tahun lalu saat anggota keluarga kami sakit. (Identitas pasien, jenis penyakit, serta rumah sakit yang merawat tidak disebut. Mohon dimaklumi.) Dia dirawat sekitar seminggu.
Singkat cerita, sembuh. Tagihan yang harus dibayar Rp 12 jutaan. Sebagian besar bisa dicover asuransi swasta sehingga kami bisa melenggang dari rumah sakit dengan ringan hati.