Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. SJSN diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). BPJS dibagi menjadi BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan mulai beroperasi tahun 2014 sedangkan BPJS Ketenagakerjaan baru beroperasi pada tahun 2015. Dengan baru berjalannya BPJS Kesehatan dan masih lemahnya peraturan serta penerapannya menyebabkan kemungkinan terjadinya fraud menjadi lebih besar.
Fraud merupakan suatu tindakan penipuan/kecurangan untuk mendapatkan keuntungan bagi pelaku fraud atau bagi pihak lain. Fraud dapat dilakukan oleh peserta asuransi, penyelenggara asuransi dan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Fraud pada PPK khususnya Rumah Sakit dapat disebabkan oleh ketidakpuasan Rumah Sakit terhadap tarif INACBG dan ketidaksiapan sistem Informasi Teknologi di Rumah Sakit. Selain itu, adanya motivasi mencari “keuntungan ekonomi” dapat membuat PPK melakukan fraud.
UGM telah mengumpulkan fakta-fakta potensi fraud yang termasuk dalam daftar NHCAA pada 7 Rumah Sakit, yang tertera sebagai berikut:
Nama Tindakan
Batasan Operasional
Persentase Potensi terjadi di 7 RS
Upcoding
Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
100%
Cloning
Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
29%
Phantom billing