Yth. Pj.Bupati Sumba Barat Daya
Di
TAMBOLAKA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Gabriel T. Palewalu, S.Pd
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir : Lenang, 24 Maret 196
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat Domisili Saat ini : Lenang Selatan
Alamat sesuai KTP : Lenang Selatan
Nomor HP :