PENDAHULUAN
Hipotiroid merupakan kelainan endokrin kedua yang paling banyak dijumpai di Amerika Serikat setelah diabetes mellitus (Hueston, 2001). Hipotiroid lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria dan insidensinya meningkat dengan pertambahan umur. Hipotiroid primer lebih sering dijumpai dibanding hipotiroid sekunder dengan perbandingan 1000 : 1 (Roberts & Ladenson, 2004 ). Pada suatu survei komunitas di Inggris yang dikenal sebagai the Whickham study, tercatat peningkatan kadar hormon tirotropin (TSH) pada 7,5 % wanita dan2,8 % pria (Tunbridge et al, 1977). Pada survey NHANES III (National Health and Nutritional Examination Survey III ) di Amerika Serikat, terdapat peningkatan kadar tirotropin pada 4,6% responden, 0,3 % diantaranya menderita hipotiroid klinis. Pada mereka yang berumur di atas 65 tahun hipotiroid klinis dijumpai pada 1,7 % populasi, sedangkan hipotiroid subklinis dijumpai pada 13,7 % populasi (Hollowell et al, 2002). Pada penelitian terhadap wanita berusia 60 tahun keatas di Birmingham, hipotiroid klinis ditemukan pada 2,0% kasus sedangkan hipotiroid subklinis ditemukan pada 9,6% kasus. (Parle et al, 1991).
Hipotiroid dapat diklasifikasikan berdasar waktu kejadian (kongenital atau akuisital), disfungsi organ yang terjadi (primer atau sekunder/sentral), jangka waktu (transien atau permanen ) atau gejala yang terjadi (bergejala/klinis atau tanpa gejala / subklinis) (Roberts & Ladenson, 2004)
Diagnosis hipotiroid ditegakkan dengan menggabungkan gejala klinis hipotiroid dan hasil pemeriksaan fungsi tiroid.Pada hipotiroid primer akan dijumpaipeningkatan kadar TSH dan penurunan kadar kadar FT4 dan T3. Pada hipotiroid sentral akan dijumpai penurunan kadar FT4 dan T3, sedangkan kadar TSH dapat rendah, normal atau meningkat ringan. Pada kecurigaan kasus hipotiroid sentral, fungsi aksis hipothalamus- hipofisis harus dievaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan pencitraan otak dan kelenjar hipofisis.
Pada kesempatan ini kami laporkan kasus hipotiroid primer et causa post tiroidektomi yang disertai tiroiditis Hashimoto pada seorang wanita berumur 30 tahun. Semoga tulisan ini dapat menambah wawasan kita.
KASUS
Kami laporkan seorang wanita bernamaNy MS, umur 30 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, beralamat di Pacitan Jawa Timur, dengan nomer rekam medis 33 29 61. Masuk RS dr Sardjito pada tanggal 5 Februari 2008 dengan
keluhan utama lemas
Riwayat penyakit sekarangorang sakit adalah penderita gondok sejak lebih kurang 8 tahun yang lalu, dengan riwayat operasi tiroidektomi bilateral pada tahun 2005 di rumah sakit Margohusodo dengan alasan kosmetik. Hasil pemeriksaan post operasi dikatakan bukan tumor ganas. Orang sakit (OS) kontrol 2 kali setelah operasi dan tidak mendapatkan terapi. Dua bulan SMRS orang sakit mengeluhkan menstruasi yang banyak selama 15 hari setelah selama 6 bulan tidak menstruasi, periksa ke bidan, diagnosis dan terapi tidak diketahui. Sejak SMP, orang sakit sering menstruasi tidak teratur 3 sampai 6 bulan sekali, dalam jumlah banyak. Enam bulan SMRS orang sakit mulai mengeluh lemas, pusing, dan mudah lelah jika berjalan agak jauh. Orang sakit juga mengeluh rambut rontok, berat badan meningkat dari 78 kg menjadi 91 kg, tidak tahan hawa dingin, dan susah berkeringat. BAB dan BAK tidak ada kelainan, nafsu makan baik. Dua puluh hari SMRS orang sakit periksa ke poliklinik RS Sardjito, disarankan mondok karena kadar hemoglobin 6,8 gr/dl tetapi tempat penuh. OS pulang dengan terapi meloxicam 1 x 1 tablet daneuthyrox 1 x 50 mcg. Sepuluh hari SMRS orang sakit kembali kontrol, mendapat terapi Euthyrox 1 x 100 mcg dan simvastatin 1 x 10 mg. HMRS orang sakit mengeluh lemas, pusing dan mudah capek, orang sakit periksa di poliklinik endokrin RS Sardjito dan disarankan mondok untuk tranfusi dan penanganan lebih lanjut. Pada riwayat penyakit dahulu didapatkan riwayat menstruasi yang tidak teratur, 3-6 bulan sekali, dalam jumlah banyak.Tidak didapatkan riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga yang lain.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, gizi lebih, kompos mentis. Tinggi badan 160 cm, berat badan 89 kg, RBW 148%. Tanda vital, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu afebris. Pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik, didapatkan edema palpebra dan muka bengkak. Pemeriksaanleher tidak didapatkan peningkatan tekanan vena jugularis, tidak teraba limfonodi, teraba massa tiroid dengan diameter ± 2 cm, konsistensi lunak, tidak nyeri tekan. Pemeriksaan thoraks, kedua rongga dada simetris, tidak didapatkan retraksi dan ketinggalan gerak. Pada pemeriksaan jantung didapatkan kardiomegali, suara S1-2 murni,reguler, tidak ada bising. Pemeriksaan paru, didapatkan sonor, vesikuler normal dan tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan abdomen, teraba supel, peristaltik dalam batas normal dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan ekstremis tidak didapatkan edema, kulit terasa kering dan bersisik.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 -2 -2008 didapatkan hasil Hb 6,4 g/dl, lekosit 8,3 ribu/μl, trombosit 408 ribu/ μl, eritrosit 2,88 juta /μl, hematokrit 21,5%, MCV 74,7 fl, MCH 22,2 pg, MCHC 29,8 g/dl. Pemeriksaan kimia darah didapatkan hasil ALT 14 IU/l, AST 25,6 IU/dl, total protein 7,5 g/dl, albumin 4,57 g/dl, globulin 2,9 mg/dl, total bilirubin 0,55 mg/dl,direk bilirubin 0,02 mg/dl, indirek bilirubin 0,5 mg/dl, BUN 12,8 mg/dl, creatinin 1,21 mg/dl. asam urat 6,1 mg/dl, natrium 138 mg/dl, kalium 4,04 mg/dl, chlorida 108 mg/dl. Pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus, heart rate 89 kali/menit, RBBB inkomplet. Pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan kardiomegali kompensata, pulmo dalam batas normal.
OS juga membawa hasil pemeriksaan laboratorium sebelumnya (29 januari 2008) yaitu pemeriksaan status besi : kadar besi serum24 μg/l (37-170 μg/dl), saturasi besi 3,82%, TIBC 628 μg/dl (250-450 μg/dl), ferritin 2,17 ng/dl (9,3 – 159 ng/ml), pemeriksaan tiroid : kadar T3 0,88 ng/ml (0,79-1,49 ng/ml), kadar T4 33,6 ng/ml (45-120 ng/ml), Free T4 0,13 ng/dl (0,7-1,55 ng/dl), TSH 75,0721μIU/ml (0,35-4,94 μIU/ml), Coomb’s test direk dan indirek negatif, anti dsDNA positif moderat. Hasil pemeriksaan patologi anatomi dari sentra diagnostik patologi Darma Usada pada tanggal 19 januari 2005 dengan kesimpulan tiroiditis Hashimoto
Diagnosis kerja pada saat masuk adalah hipotiroidisme primer et causa suspek post tiroidektomi disertai tiroiditis Hashimoto, anemia defisiensi besi dengan problem anemia mikrositik hipokromik, trombositosis, dislipidemia. Terapi yang diberikan adalah diet TKTP, infus D5 lini, oksigen 3 L/menit, euthyrox 1 x 100 mcg, simvastatin 1 x 10 mg, tranfusi PRC s/d Hb 10 gr%. Direncanakan untuk konsul ke stage endokrinologi, hematologi dan bagian obstetri ginekologi
Pemeriksaan lanjutan hari kedua (6/02/2008), keluhan lemas, keadaan umum stabil. Hasil konsultasi dengan stase endokrin, diagnosis hipotiroidisme primer et causa post tiroidektomi, disertai tiroiditis Hashimoto, anemia defisiensi besi, terapi dilanjutkan. Hasil konsultasi dengan stase hematologi, diagnosis hipotiroidisme primer et causasuspek post tiroidektomi disertai tiroiditis hashimoto, anemia defisiensi besi terapi yang disarankan diet TKTP, infus NaCl0,9% 30 tetes/menit, euthyrox 1 x 100 mcg, simvastatin 1 x 10 mg, sulfas ferosus 3 x 1 tablet, vitamin C 3 x 1 tablet dengan target pemberian Fe, ferritin > 20, saturasi transferin > 100. Hasil laboratorium yang didapatkan adalah morfologi darah tepi dengan kesimpulan gambaran anemia defisiensi besi disertai proses infeksi, kadar T3 1,89 ng/ml (0,51 – 1,65 ng/dl), TSH 7,125 μIU/ml (0,47 – 5,01 μIU/ml), free T4 10,6 pq/dl (7,1-18,5 pq/dl), kadar ferritin 3,61 ng/ml (9,3 – 159 ng/ml).
Perawatan lanjutan hari ketiga (7/10/2008) keluhan lemas berkurang, kondisi umum stabil, terapi dilanjutkan.. OS dirawat selama6 hari. Selama perawatan telah dilakukan tranfusi PRC sebanyak 4 kantong, pemeriksaan ulangan menunjukkan kadar Hb telah meningkat menjadi 10,2 gr/dl. Diagnosis akhir pada pasien ini adalah hipotiroidisme primer et causa post tiroidektomi disertai tiroiditis Hashimoto dan anemia defisiensi besi.