A. PENDAHULUAN
Sistem Informasi Kesehatan merupakan salah satu bagian penting yang tidak dapat dipisahkan dari Sistem Kesehatan di suatu negara. Kemajuan atau kemunduran Sistem Informasi Kesehatan selalu berkorelasi dan mengikuti perkembangan Sistem Kesehatan, kemajuan Teknologi Informasi dan Komunikasi ( TIK ) bahkan mempengaruhi Sistem Pemerintahan yang berlaku di suatu negara. Suatu system yang terkonsep dan terstruktur dengan baik akan menghasilkan Output yang baik juga. Sistem informasi kesehatan merupakan salah satu bentuk pokok Sistem Kesehatan Nasional ( SKN ) yang dipergunakan sebagai dasar dan acuan dalam penyusunan berbagai kebijakan, pedoman dan arahan penyelenggaraan pembangunan kesehatan serta pembangunan berwawasan kesehatan.
Dengan sistem Informasi kesehatan yang baik maka akan membuat masyarakat tidak buta dengan semua permasalahan kesehatan. Dan mau membawa keluarga nya berobat dengan mudah bukan lagi dengan birokrasi yang rumit yang membuat masyarakat enggan membawa anggota keluarganya berobat di pelayanan kesehatan yang disediakan oleh pemerintah. Dengan maraknya perkembangan media dan teknologi seharusnya membuat masyarakat dan khususnya pada mahasiswa kesehatan masyarakat melek akan kemajuan berinovasi terhadap sistem informasi kesehatan Indonesia.
Berlandaskan dengan fakta yang terjadi di masyarakat pada saat ini seharus nya bisa dijadiakan bahan evaluasi dan pertimbangan untuk dapat membentuk sistem informasi kesehatan yang sesuai dengan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dengan banyaknya referensi yang ada pada saat Ini sehingga bisa dijadikan rumusa yang tepat dan membuat sistem informasi kesehatan yang tepat guna.
B. DASAR HUKUM SISTEM INFORMASI KESEHATAN
Dasar hukum pengembangan sistem informasi kesehatan di Indonesia adalah :
1.UUD 1945, Pasal 28 ; Setiap orang berhak untuk berkomunikasi dan memperoleh informasi untuk mengembangkan pribadi dan lingkungan sosialnya, serta berhak untuk mencari, memperoleh, memiliki, menyimpan, mengolah dan menyampaikan informasi dengan menggunakan segala jenis saluran yang tersedia;
2.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3.Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;
4.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1144/MENKES/PER/VII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan mengamanatkan pusat data dan informasi ( PUSDATIN ) sebagai pelaksana tugas kementrian kesehatan di bidang data dan informasi kesehatan;
5.Kepmenkes RI Nomor 511 tahun 2002 tentang Kebijakan Strategi Pengembangan Sistim Informasi Kesehatan Nasional ( SIKNAS )
6.Kepmenkes RI Nomor : 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengembangan Sistem Laporan Informasi Kesehatan Kabupaten / Kota;
7.Kepmenkes RI Nomor : 004/Menkes/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan;
8.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
9.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 837 Tahun 2007 tentang Pengembangan Jaringan Komputer ( SIKNAS ) Online Sistem Informasi Kesehatan Nasional
C. PENGERTIAN
Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) adalah suatu sistem pengelolaan data dan informasi kesehatan di semua tingkat pemerintahan secara sistematika dan terrintegasi untuk mendukung manajemen kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Sistem Informasi Kesehatan merupakan gabungan perangkat dan prosedur yang digunakan untuk mengelola siklus informasi ( mulai dari pengumpulan data sampai pemberian umpan balik informasi ) untuk mendukung pelaksanaan tindakan tepat dalam perencanaan, pelaksanaan dan pemantauan kinerja sistem kesehatan. Informasi kesehatan selalu diperlukan dalam pembuatan program kesehatan mulai dari analisis situasi, penentuan prioritas, pembuatan alternatif solusi, pengembangan program, pelaksanaan dan pemantauan hingga proses evaluasi.
D. DEFINISI SISTEM INFORMASI KESEHATAN
Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) adalah integrasi antara perangkat, prosedur dan kebijakan yang digunakan untuk mengelola siklus informasi secara sistematis untuk mendukung pelaksanaan manajemen kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam kerangka pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
E. TUJUAN DAN MANFAAT SISTEM INFORMASI KESEHATAN
1. Tujuan Sistim Informasi Kesehatan
Tujuan dari dikembangkannya sistem informasi kesehatan adalah :
1.Sistem informasi kesehatan ( SIK ) merupakan subsistem dari Sistem Kesehatan Nasional ( SKN ) yang berperan dalam memberikan informasi untuk pengambilan keputusan di setiap jenjang adminisratif kesehatan baik di tingkat pusat, provinsi, kabupaten/kota atau bahkan pada tingkat pelaksana teknis seperti Rumah Sakit ataupun Puskesmas
2.Dalam bidang kesehatan telah banyak dikembangkan bentuk-bentuk Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ), dengan tujuan dikembangkannya berbagai bentuk SIK tersebut adalah agar dapat mentransformasi data yang tersedia melalui sistem pencatatan rutin maupun non rutin menjadi sebuah informasi.
Upaya pemantapan dan pengembangan sistem informasi kesehatan ditujukan ke arah terbentuknya suatu sistem informasi kesehatan yang berhasil guna dan berdaya guna, yang mampu memberikan informasi yang akurat, tepat waktu dan dalam bentuk yang sesuai dengan kebutuhan untuk:
1. Pengambilan keputusan di seluruh tingkat administrasi dalam rangka perencanaan, penggerakan pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian
2. Mengatasi masalah-masalah kesehatan melalui isyarat dini dan upaya penanggulangannya
3. Meningkatkan peran serta masyarakat dan meningkatkan kemampuan masyarakat untuk menolong dirinya sendiri
4. Meningkatkan penggunaan dan penyebarluasan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang kesehatan
2. Manfaat Sistim Informasi Kesehatan
World Health Organization( WHO ) menilai bahwa investasi sistem informasi kesehatan mempunyai beberapa manfaat antara lain :
1.Membantu pengambil keputusan untuk mendeteksi dan mengendalikan masalah kesehatan, memantau perkembangan dan meningkatkannya
2.Pemberdayaan individu dan komunitas dengan cepat dan mudah dipahami, serta melakukan berbagai perbaikan kualitas pelayanan kesehatan
Adapun manfaat adanya sistim informasi kesehatan dalam suatu fasilitas kesehatan diantaranya:
1.Memudahkan setiap pasien untuk melakukan pengobatan dan mendapatkan pelayanan kesehatan
2.Memudahkan fasilitas kesehatan untuk mendaftar setiap pasien yang berobat
3.Semua kegiatan di fasilitas kesehatan terkontrol dengan baik ( bekerja secara terstruktur ).
E. SASARAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN
Sasaran dalam upaya pemantapan dan pengembangan sistem informasi kesehatan meliputi :
1. Terciptanya pengorganisasian dan tata kerja pengelolaan data/informasi dan atau tersedianya tenaga fungsional pengelola data / informasi yang terampil di seluruh tingkat administrasi
2. Ditetapkannya kebutuhan esensial data / informasi di tiap tingkat dan pengembangan instrumen pengumpulan dan pelaporan data
3. Dihasilkannya berbagai informasi kesehatan di seluruh tingkat administrasi secara teratur, tepat waktu dan sesuai dengan kebutuhan dan atau atas permintaan dari pengguna data / informasi
4. Tersedianya dukungan teknis dan sumber daya yang memadai dalam rangka pemantapan dan pengembangan otomasi pengolahan data di seluruh tingkat administrasi
5. Pengembangan bank data kesehatan, pengembangan jaringan komunikasi komputer dan informasi
F. PERANAN SIK DALAM SISTEM KESEHATAN
Menurut Badan Kesehatan Dunia ( World Health Organization, WHO ), Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) merupakan salah satu dari 6 “ building block ” atau komponen utama dalam sistem kesehatan di suatu Negara. Keenam komponen ( building block ) sistem kesehatan tersebut adalah :
1.Pelaksanaan pelayanan kesehatan ( Service delivery )
2.Produk medis, vaksin, dan teknologi kesehatan ( Medical product, vaccine, and technologies )
3.Tenaga medis ( Health worksforce )
4.Sistem pembiayaan kesehatan ( Health system financing )
5.Sistem informasi kesehatan ( Health information system )
6.Kepemimpinan dan pemerintah ( Leadership and governance )
Sedangkan di dalam tatanan Sistem Kesehatan Nasional ( SKN ), Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) merupakan bagian dari sub sistem ke 6 yaitu pada sub sistem manajemen, informasi, dan regulasi kesehatan. Sub sistem manajemen dan informasi kesehatan merupakan subsistem yang mengelola fungsi-fungsi kebijakan kesehatan, administrasi kesehatan, informasi kesehatan, dan hukum kesehatan yang memadai dan mampu menunjang penyelenggaraan upaya kesehatan nasional agar berhasil guna, berdaya guna, dan mendukung penyelenggaraan ke-6 subsistem lain di dalam SKN sebagai satu kesatuan yang terpadu.
Adapun sub sistem dalam Sistem Kesehatan Nasional Indonesia, yaitu:
1.Upaya kesehatan
2.Penelitian dan pengembangan kesehatan
3.Pembiayaan kesehatan
4.Sumber daya manusia ( SDM ) kesehatan
5.Sediaan farmasi, alat kesehatan,dan makanan
6.Manajemen, informasi, dan regulasi kesehatan
7.Pemberdayaan masyarakat.
Dalam pengembangan Sistem Informasi Kesehatan, harus dibangun komitmen setiap unit infrastruktur pelayanan kesehatan agar setiap sistem informasi kesehatan berjalan dengan baik dan yang lebih terpenting menggunakan teknologi komputer dalam mengimplementasikan Sistem Informasi Berbasis Komputer ( Computer Based Information System ).
G. PELAKSANAAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI INDONESIA
Sistem Informasi Kesehatan Nasional ( SIKNAS ) adalah sistem informasi yang berhubungan dengan sistem-sistem informasi lain baik secara nasional maupun internasional dalam rangka kerjasama yang saling menguntung-kan. SIKNAS bukanlah suatu sistem yang berdiri sendiri, melainkan merupakan bagian dari sistem kesehatan. Oleh karena itu, SIK di tingkat pusat merupakan bagian dari sistem kesehatan nasional, di tingkat provinsi merupakan bagian dari sistem kesehatan provinsi, dan di tingkat kabupaten atau kota merupakan bagian dari sistem kesehatan kabupaten atau kota.
SIKNAS di bangun dari himpunan atau jaringan sistem-sistem informasi kesehtan provinsi dan sistem informasi kesehatan provinsi di bangun dari himpunan atau jaringan sistem-sistem informasi kesehatan kabupaten atau kota.
Jaringan SIKNAS adalah sebuah koneksi / jaringan virtual sistem informasi kesehatan elektronik yang dikelola oleh Kementrian Kesehatan dan hanya bisa diakses bila telah dihubungkan. Jaringan SIKNAS merupakan infrastruktur jaringan komunikasi data terintegrasi dengan menggunakan Wide Area Network ( WAN ), jaringan telekomunikasi yang mencakup area yang luas serta digunakan untuk mengirim data jarak jauh antara Local Area Network ( LAN ) yang berbeda, dan arsitektur jaringan lokal komputer lainnya. Selain itu juga akan dikembangkan program mobile health ( mHealth ) yang dapat langsung terhubung ke sistem informasi puskesmas ( aplikasi SIKDA Generik ).
1.Sistem Informasi Dinas Kesehatan
Merupakan sistem informasi kesehatan yang dikelola oleh dinas kesehatan baik kabupaten / kota dan provinsi. Laporan yang masuk ke dinas kesehatan kabupaten / kota dari semua fasilitas kesehatan ( kecuali milik Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Pusat ) dapat berupa laporan softcopy dan laporan hardcopy.
Laporan hardcopy dientri kedalam aplikasi SIKDA generik, lapor-an softcopy diimpor ke dalam aplikasi SIKDA Generik, selanjutnya semua bentuk laporan diunggah ke Bank Data Kesehatan Nasional. Dinas kesehatan provinsi melakukan hal yang sama dengan dinas kesehatan kabupaten / kota untuk laporan dari fasilitas kesehatan milik provinsi.
2. Pengguna Data oleh Kementrian Kesehatan
Data kesehatan yang sudah diterima di Bank Data Kesehatan Nasional dapat dimanfaatkan oleh semua unit-unit program di Kementerian Kesehatan dan UPT-nya serta dinas kesehatan dan UPTP/D-nya.
H. STRATEGI SISTEM INFORMASI KESEHATAN
Berdasarkan kepada analisis situasi dan kebijakan yang telah ditetapkan, maka strategi pengembangan SIKNAS adalah :
1.Integrasi sistem informasi kesehatan yang ada
Pengertian terintegrasi tidak bermaksud mematikan/ menyatukan semua sistem informasi yang ada. Sistem-sistem informasi yang lebih efisien bila digabungkan akan disatukan. Sistem-sistem informasi lainnya, pengintegrasian lebih berupa pengembangan: pembagian tugas, tanggung jawab dan otoritas-otoritas dan mekanisme saling hubung. Dengan integrasi ini diharapkan semua sistem informasi yang ada akan bekerja secara terpadu dan sinergis membentuk SIKNAS. Pembagian tugas dan tanggung jawab akan memungkinkan data yang dikumpulkan memiliki kualitas dan validitas yang baik. Otaritas akan menyebabkan tidak adanya duplikasi dalam pengumpulan data, sehingga tidak akan terdapat informasi yang berbeda-beda mengenai suatu hal. Mekanisme saling hubung, khususnya dengan Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan akan menjamin dapat dilakukannya pengolahan dan analisis data secara komprehensif.
2.Penyelenggaraan pengumpulan dan pemanfaatan bersama (sharing) data dan informasi terintegrasi
Pertimbangan akan perlunya mengkoordinasikan lima jenis pengumpulan data yang masing-masing memiliki kekhasan dan kepentingan yang sangat signifikan, yaitu:
a. Surveilans, yang meliputi surveilans penyakit, gizi, kesehatan lingkungan dan pemantauan ketersediaan obat
b. Pencatatan dan pelaporan data rutin dari UPT kabupaten / kota ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, dari UPT provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ke Dinas Kesehatan Provinsi ke Departemen Kesehatan (kegiatan-kegiatan ini memerlukan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang terintegrasi dan terkoordinasi.
c. Pencatatan dan pelaporan program-program kesehatan khusus yang ada, seperti program pemberantasan malaria
d. Pencatatan dan pelaporan sumber daya dan administrasi kesehatan yang sudah berjalan seperti ketenaga kesehatan ( Sinakes, Sidiklat, dan lain-lain )
e. Survei dan penelitian untuk melengkapi data dan informasi dari pengumpulan data rutin, yang meliputi baik yang berskala nasional ( seperti Survei Kesehatan Nasional ), maupun yang berskala provinsi dan Kabupaten / Kota ( SI IPTEK Kesehatan / Jaringan Litbang Kesehatan )
3.Fasilitasi pengembangan sistem informasi kesehatan daerah
Sistem Informasi Kesehatan Daerah mencakup SIK yang dikembangkan di unit-unit pelayanan kesehatan (khususnya puskesmas dan rumah sakit), SIK kabupaten / kota, dan SIK provinsi. Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) di Puskesmas memiliki tanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan :
a. Mencatat dan mengumpulkan data baik kegiatan dalam gedung maupun luar gedung.
b. Mengolah data.
c. Membuat laporan berkala ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
d. Memelihara bank data.
e. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen pasien .dan manajemen unit puskesmas.
f. Memberikan pelayanan data dan informasi kepada masyarakat dan pihak-pihak berkepentingan lainnya di wilayah kerjanya.
Sistem Informasi Kesehatan di rumah sakit memiliki tanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan :
a. Memantau indikator kegiatan-kegiatan penting rumah sakit ( penerimaan pasien, lama rawat, pemakaian tempat tidur, mortalitas, waktu tunggu dan lain-lain )
b. Memantau kondisi finansial rumah sakit ( cost recovery ).
c. Memantau pelaksanaan sistem rujukan.
d. Mengolah data.
e. Mengirim laporan berkala ke Dinas Kesehatan/ Pemerintah setempat.
f. Memelihara bank data.
g. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen pasien dan manajemen unit rumah sakit.
h. Memberikan pelayanan data dan informasi kepada masyarakat dan pihak-pihak berkepentingan lainnya di wilayah kerjanya.
Sistem Informasi Kesehatan Kabupaten / Kota memiliki tanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan :
a. Mengolah data dari unit-unit pelayanan kesehatan dan sumber-sumber lain
b. Menyelenggarakan survei / penelitian bilamana diperlukan.
c. Membuat profil kesehatan kabupaten / kota untuk memantau dan mengevaluasi pencapaian Kabupaten / kota untuk memantau dan mengevaluasi pencapaian Kabupaten / Kota sehat.
d. Mengirim laporan berkala / profil kesehatan kabupaten / kota ke dinas kesehatan provinsi setempat dan pemerintah pusat.
e. Memelihara bank data.
f. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen klien, manajemen unit dan manajemen sistem kesehatan kabupaten / kota.
g. Memberikan pelayanan data dan informasi kepada masyarakat dan pihak-pihak berkepentingan lainnya di wilayah kerjanya.
Sistem Informasi Kesehatan propinsi memiliki tanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan :
a. Mengolah data dari DKK, unit-unit pelayanan kesehatan milik daerah propinsi dan sumber-sumber lain
b. Menyelenggarakan survei / penelitian bilamana diperlukan
c. Membuat profil kesehatan propinsi untuk memantau dan mengevaluasi pencapaian propinsi sehat
d. Mengirim laporan berkala / profil kesehatan propinsi ke pemerintah pusat
e. Memelihara bank data
f. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen klien, manajemen unit dan manajemen sistem kesehatan kabupaten/ kota
g. Memberikan pelayanan data dan informasi kepada masyarakat dan pihak-pihak berkepentingan lainnya di wilayah kerjanya
Fasilitasi pengembangan SIK daerah dilaksanakan dengan terlebih dahulu membantu menata sistem kesehatannya, membantu pengadaan perangkat keras, perangkat lunak, rekruitmen, dan pelatihan tenaga kesehatan.
4.Pengembangan pelayanan data dan informasi untuk manajemen
Pengembangan pelayanan data dan informasi untuk manajemen diawali dengan mengidentifikasi peluang-peluang yang dapat dimanfaatkan untuk menyajikan data dan informasi kesehatan. Misalnya dalam rapat dengar pendapat dengan DPRD harus dapat disajikan, kemasan-kemasan data dan informasi yang menggambarkan kecenderungan masalah-masalah kesehatan rakyat dan kerugian yang diakibatkannya. Pembahasan rancangan anggaran harus disajikan kemasan data dan informasi tentang cost benefit dari kegiatan-kegiatan yang diusulkan. Selain itu dikembangkan pula publikasi berkala cetak atau elektronik atau akses online
5.Pengembangan pelayanan data dan informasi untuk masyarakat
Pemanfaatan fasilitas intranet dan internet karena penggunaannya sudah meluas di masyarakat. Depkes menyelenggarakan pelatihan bagi tenaga-tenaga fungsional pengelola data dan informasi kesehatan.
6.Pengembangan teknologi dan sumber daya informasi
I. SISTEM APLIKASI DAERAH ( SIKDA ) GENERIK
Dalam upaya mengatasi fragmentasi data, pemerintah sedang mengembangkan aplikasi yang disebut dengan Sistim Aplikasi Daerah ( Sikda ) Generik. Sistem Informasi Kesehatan berbasis Generik mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
1.Input pencatatan dan pelaporan berbasis elektronik (computerized)
2.Input data hanya dilakukan di tempat adanya pelayanan kesehatan
3.Tidak ada duplikasi ( hanya dilakukan satu kali )
4.Akurat, tepat, hemat sumber daya ( efisien ) dan transparan. Terjadi pengurangan beban kerja sehingga petugas memiliki waktu tambahan untuk melayani pasien atau masyarakat.
Dalam perkembangannya sistem informasi kesehatan dapat dikelompokkan menjadi dua ( berdasarkan pada karakteristik integrasi sistim informasi ), yaitu:
1.Sistem informasi yang mempunyai derajat integritas internal yang tinggi
1.Sistem informasi rekam medis elektronik
2.Sistem informasi manajemen dokumen
3.Sistem informasi farmasi
4.Sistem informasi geografis
5.Sistem pendukung pengambilan keputusan kesehatan
6.Sistem informasi eksekutif
7.Data warehouse dan datamining
2.Sistem informasi yang mempunyai derajat integrasi eksternal yang tinggi
1.Telemedicine
2.Internet, intranet, ekstranet
3.Sistem informasi kesehatan publik.
K. SISTEM INFORMASI KESEHATAN DI PUSKESMAS
Dalam pelaksanaannya, puskesmas di Indonesia sudah menganut sistem informasi kesehatan yang dicanangkan pemerintah. Sistem informasi kesehatan yang dianut puskesmas pada saat ini masih di dominasi oleh SP2TP. seperti diketahui bahwa puskesmas adalah ujung tombak pemerintah dalam upaya pelayanan kesehatan di masyarakat. Sesuai dengan KEPMENKES RI No 128 tahun 2004 tentang kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat bahwa puskesmas di definisikan sebagai unit pelaksana teknis di kabupaten / kota yang bertanggung-jawab melaksanakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah. Proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian yang dilakukan puskesmas terhadap rencana kegiatan yang telah ditetapkan baik rencan upaya wajib maupun pengembangan dalam mengatasi masalah kesehatan yang ada di wilayahnya. Salah satu bentuk pemantauan adalah dengan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS).
SIMPUS merupakan pilihan bagi daerah dalam pengembangan sistem informasi kesehatan yang lebih cepat dan akurat. Pada potensi yang dimilikinya sebenarnya SIMPUS dapat menggantikan sistem pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas (SP2TP). Karena SIMPUS merupakan hasil dari pengolahan berbagai sumber informasi seperti SP2TP, survei lapangan, laporan lintas sektor, dan laporan sarana kesehatan swasta. Seiring kemajuan teknologi, SIMPUS pun dikembangkan melalui sistem komputerisasi dalam suatu software yang bekerja dalam sebuah sistem operasi. Tetapi kendalanya SIMPUS masih belum berjalan secara optimal di daerah.
L. KETERKAITAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DENGAN RAHASIA MEDIS
1. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu :