Adyandra Sabrina Nareswari & Sabila Agnia (Kelompok 6 Sistem Informasi Akuntansi)
Dosen Pengampu: Mulyaning Wulan, SE., M.Ak
Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Program Studi Akuntansi
Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. HAMKA
BPJS Kesehatan merupakan salah satu pilar utama dalam penyediaan layanan kesehatan di Indonesia. Sebagai badan yang mengelola program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), BPJS Kesehatan dituntut untuk memastikan layanan kesehatan dapat diakses oleh seluruh lapisan masyarakat secara adil dan efisien. Namun, dalam pelaksanaannya, berbagai tantangan muncul, termasuk praktik kecurangan (fraud) yang merusak kepercayaan publik dan keberlanjutan sistem. Baru-baru ini, BPJS Kesehatan memutus kerja sama dengan dua rumah sakit di Brebes karena terbukti melakukan tagihan fiktif.
Jenis fraud yang terjadi dalam kasus ini adalah phantom billing, di mana rumah sakit mengajukan klaim untuk layanan medis yang sebenarnya tidak pernah diberikan kepada pasien. Praktik ini merupakan bentuk kecurangan serius dalam sistem layanan kesehatan, karena tidak hanya merugikan secara finansial tetapi juga mencederai integritas pelayanan medis.
Modus operandi yang dijalankan melibatkan pembuatan dokumen dan catatan medis palsu untuk mendukung klaim fiktif. Data pasien dimanipulasi sedemikian rupa sehingga seolah-olah mereka menerima layanan medis tertentu, padahal kenyataannya tidak demikian. Hal ini menunjukkan adanya kolusi internal dan kelemahan dalam sistem pengawasan internal rumah sakit.
Untuk memahami fenomena ini, teori Fraud Triangle yang diperkenalkan oleh Donald Cressey pada tahun 1950-an dapat digunakan. Teori ini menyatakan bahwa fraud terjadi karena tiga faktor utama: tekanan (pressure), kesempatan (opportunity), dan rasionalisasi (rationalization). Dalam konteks ini, tekanan mungkin berasal dari kebutuhan finansial atau target pendapatan yang tinggi, kesempatan muncul akibat lemahnya pengawasan terhadap sistem klaim, dan rasionalisasi dilakukan dengan membenarkan tindakan ilegal tersebut sebagai sesuatu yang diperlukan untuk mendukung keberlangsungan institusi atau demi keuntungan pribadi.
Selain Fraud Triangle, teori Fraud Diamond yang dikembangkan oleh Wolfe dan Hermanson menambahkan elemen keempat, yaitu kapabilitas (capability). Teori ini menekankan bahwa untuk melakukan fraud, seseorang tidak hanya membutuhkan tekanan, kesempatan, dan rasionalisasi, tetapi juga kemampuan atau keahlian tertentu. Dalam kasus ini, pelaku fraud kemungkinan memiliki pemahaman yang mendalam tentang sistem klaim BPJS Kesehatan, termasuk celah yang dapat dimanfaatkan untuk menciptakan tagihan fiktif. Pengetahuan teknis ini memungkinkan pelaku untuk merancang modus operandi yang sulit terdeteksi oleh pengawasan standar.
